东欧的酗酒和死亡率更新

近代历史的教训

管制可以是对付过度饮酒及其负面后果的非常有效的手段，例如劳动生产率低和死亡率高，特别是在男子中。关于酒精消费管制政策的有效性的一个显著例子是苏联的"自然实验"禁酒运动，该运动突出了过度饮酒与健康问题之间强有力的因果关系。

这场禁酒运动是1985年由苏联领导人米哈伊尔·戈尔巴乔夫发起的。在运动的五年期间，国家控制下的酒精生产大大减少。许多酒类商店关闭，销售时间受到限制，酒精价格大幅上涨，并出台了许多其他规定。结果，饮酒量下降了40%以上[3]，［12］。随后，苏联各共和国的男性死亡率下降了25%。相比之下，其他共产主义集团国家，如保加利亚、波兰、匈牙利和捷克共和国，没有受到禁酒运动的影响，死亡率没有出现类似的下降。图1）[2]。

在20世纪90年代初和90年代中期，苏联解体后，戈尔巴乔夫的运动立即停止，在大多数转型国家，酒精市场被放开了。结果，民粹主义政治和(或)管制机构无法控制局势，导致酒类价格相对于其他商品和相对于平均收入大幅下降。它还导致酒精消费量增加了50%以上［９］。

许多研究表明，这一时期酒精消费量的迅速增加是死亡率突然飙升的最重要因素。它的影响甚至比收入下降、营养不良、医疗保健系统恶化以及与过渡时期相关的个人压力的影响更大[3]，[4]，［９］。这表明，廉价的酒精，加上缺乏任何一致的监管政策来控制过度饮酒，可能会产生灾难性的后果。

1991年至1996年期间，所有前苏联加盟共和国的酒精消费量和死亡率上升了50%以上(图2和图3）.为了控制死亡率的激增，各国政府在1996年至2007年期间对酒类市场实施了更多的监管限制。这些措施包括:提高消费税水平，禁止酒精饮料广告，限制酒精销售时间，规定最低饮酒年龄，以及各种其他管制措施。这些规定——加上另一个非常重要的因素——啤酒行业的扩张——阻止并扭转了酒精消费和死亡率的普遍趋势。

啤酒行业的扩张是国家之间开放边界和降低贸易限制的结果，这使得外国酿酒厂能够进入当地市场。这一点，再加上许多国家对啤酒行业的监管负担较轻，导致其在2000年代迅速扩张。因此，烈性酒的消费被啤酒消费所取代[13]。与烈性酒相比，啤酒是一种相对安全的饮料，这种转变降低了过度饮酒和危险饮酒的比例，也降低了死亡率。

图4说明了啤酒行业在20世纪90年代和21世纪初的扩张。它表明，在大多数最初啤酒消费水平较低的国家，啤酒消费份额增长了200%以上。白俄罗斯是个例外，该国的酒类市场比其他国家限制更严格。

一项研究为啤酒和烈酒的替代效应提供了额外的证据[13]。作者利用俄罗斯男性的微观数据表明，即使把酒精摄入量考虑在内，那些喜欢喝伏特加的人比喜欢喝啤酒(或葡萄酒)的人死亡的风险要高得多。该研究还表明，用喝伏特加代替喝啤酒导致男性死亡率在10年内下降了15%[13]。

有效监管的重要性

戈尔巴乔夫的反酒精运动表明，打击过度饮酒的管制措施可以有效地减少消费，从而降低死亡率。该运动还表明，这些措施如何能够有效地解决过度饮酒造成的其他负面后果，如劳动生产率低下。有证据表明，过度饮酒会导致旷工率上升、收入下降、工作时间缩短以及在工作场所受伤的可能性增加[3]。

另一个证据来自最近所谓的“沉默”反酒精运动，该运动始于2000年代中期的俄罗斯;它的作用是结束和扭转死亡率的趋势。2005年以后，俄罗斯逐渐收紧了对酒类市场的监管。所采取的措施包括:提高伏特加的最低价格(自2011年起)，强制零售商在晚间和夜间关门时间(自2006年起)，以及提高所有酒精饮料的消费税[14]。这些规定，加上由于开放贸易而改变的消费模式(从伏特加到啤酒的替代)，导致酗酒现象大幅减少。根据世界卫生组织的数据，从2005年到2017年，酒精消费量下降了40%，烈酒消费量下降了60%。这场运动的结果是，俄罗斯的烈酒消费量已从全球第一跌至前20名之外。这些变化显著改善了健康状况。劳动年龄男性死亡率下降30%，男性预期寿命从2005年的65岁提高到2018年的72岁。

那么，应该实施什么样的法规来控制过度饮酒呢?答案是，许多政策工具可以有效地发挥作用，包括:提高价格、限制销售时间和天数、限制允许销售酒类的商店数量、颁发酒类生产许可证、禁止酒类产品广告以及规定最低法定饮酒年龄[2]。

来自世界各地的经济研究表明，酒精是一种相对“弹性”的商品，这意味着它的购买对价格的变化很敏感。一项利用地区立法差异作为酒精价格工具的研究发现，大量饮酒相对具有“价格弹性”，这表明酒精价格的小幅上涨会导致大量饮酒的相对减少。因此，提高酒精价格是一项有效的政策措施。

限制酒精的供应和购买也是一项有效的政策工具。饮酒表现出一些不完全理性的特征，例如“时间不一致”和“近视”。因此，人们倾向于低估他们未来想喝多少，所以不喜欢在家里储存酒精［12］。因此，当对酒精销售的时间和日期有限制时，这可以减少酗酒的程度。

有一些观点认为，监管政策的主要目标应该是“过度”饮酒，而不是“平均”饮酒。这是因为，虽然适度饮酒对健康和劳动生产率的影响是模糊的，但大量饮酒的影响无疑是负面的。这一观察结果对前苏联国家尤为重要，在这些国家，50%的工作年龄男性死亡是由所谓的“危险”或“酗酒”造成的[5]，［6］。

严格监管的弊端

应该理解的是，对酒的购买管制过于严格和价格过高也会带来危险。例如，人们可能会转而饮用自制酒和其他替代产品(含有酒精，但不是供消费的)。严格的管制也可能促进非法酒类市场的出现。与此相一致的是，戈尔巴乔夫竞选期间官方酒精销售的减少部分被自制伏特加和代用酒精的生产和消费的增加所弥补[3]，［7］。尽管如此，这场运动的总体效果是积极的，因为酒精的总消费量——包括合法的、替代的和自制的酒精——减少了。

对酒类行业的严格监管可能也会让民粹主义政客付出高昂的代价［９］。当引入禁酒性监管政策受到政治限制时，以更安全的饮料取代烈酒的措施可以相当有效地打击过度饮酒。例如，对烈性酒实行更严格的管制，同时减少对葡萄酒和啤酒行业的管制，可能不会降低酒精消费的平均水平，但会打击过度饮酒。

另一项可能有效的政策是用其他活动代替饮酒，例如参加体育运动。然而，目前缺乏实证证据来证明这种关系的因果关系。

哪种酒更糟?

另一个需要考虑的重要问题是，哪种“类型”的酒精消费是导致酒精相关死亡的主要原因?有几种类型的饮酒可被视为“有害”饮酒，例如:饮酒的数量、饮酒的方式(例如“狂饮”)和所消费的酒精的质量(例如替代酒精的消费)。显然，这三个因素是高度相关的，这使得很难区分它们，公共卫生文献提供了几种观点。一些研究认为，与酒精有关的死亡的主要原因是替代酒精的消费，而不是酗酒本身，无论消费的是哪种酒精[5]，［6］。

根据政府政策的主要目标，监管机构应考虑选择不同的策略。例如，降低酒精价格可能会增加消费水平，但也可能导致消费者从消费低质量的代用酒精转向高质量的官方酒精。另一方面，在含有酒精的液体(如廉价的雨刷液)中添加一种补充剂，使其不能饮用，会减少替代酒精的消费量，但不一定会导致酒精消费量的平均水平降低。

年轻人会养成喝酒的习惯

在制定适当的政策来打击酗酒时，另一个重要的考虑因素是，酒精和特定类型的饮料的消费会形成习惯。这些习惯可能会根深蒂固，甚至会在几十年后影响个人的消费模式。一项研究强调，20世纪90年代和21世纪初俄罗斯啤酒行业的扩张主要影响了刚刚开始饮酒的年轻人。这一代年轻人转而喝啤酒，而不是烈酒，而已经养成了强烈饮酒习惯的老一辈人继续喝烈酒[13]。

同样，有证据表明，一个年轻人最初对某种形成习惯的产品(如啤酒、伏特加或葡萄酒)的选择会影响他以后的消费模式。例如，如果一个人在青少年时期喝伏特加，他们以后更有可能喜欢喝伏特加。如果他们在青少年时期喜欢喝啤酒，那么几十年后他们也更有可能喜欢喝啤酒[13]。

同伴效应

另一个非常重要的考虑是，酒精是一种“社交”商品。在社交场合，人们喜欢在别人的陪伴下喝酒，而同伴关于是否喝酒的决定会影响到与喝酒有关的个人决定［12］。前苏联国家的情况尤其如此。苏联留下了共产主义风格的公寓楼，人们一生都住在一起。这种定居模式，以及非常低的社会流动性，导致人们一生都在与邻居互动和社交。

同伴效应的存在意味着所谓的“社会乘数”的存在。这表明，由于同侪影响，酒精价格的上涨将影响更多的人。例如，政府的一项政策，如提高酒精税，不仅会通过鼓励个人减少消费来影响个人，而且还会对他们的同伴产生溢出效应，因为他们也会减少饮酒。

同龄人效应在年轻一代中尤为强烈。例如，一项研究表明，对于30岁以下的男性来说，同伴效应使酒精消费的价格弹性提高了50%。这意味着，增加酒精税等政府政策应该使年轻一代的酒精消费量减少50%以上［12］。

因此，针对年轻一代的政府政策的重要性和潜在有效性是双重的。首先，针对年轻人的政策措施将产生更强的效果，因为同龄人效应更强，习惯的缺失。其次，这种影响将是非常持久的，因为未来的消费显然受到青少年时期形成的习惯的影响。

最后，降低过度饮酒水平将对健康和劳动生产率产生积极影响。有证据表明，过度饮酒与劳动生产率之间存在负相关关系，特别是对男性而言，因为大量饮酒会导致缺勤率上升、收入下降和工作时间缩短，以及工作场所受伤的风险增加。